省份 |
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所在地市 |
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监测点名称 |
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负责性病监测工作的单位名称 |
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详细地址 |
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邮编 |
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法人代表 |
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办公室电话(区号) |
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手机号 |
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性病分管领导 |
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办公室电话(区号) |
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手机号 |
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电子信箱 |
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承担性病监测工作的科室名称 |
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科室负责人 |
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办公室电话(区号) |
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传真号 |
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手机号 |
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电子信箱 |
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性病疫情工作联系人 |
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办公室电话(区号) |
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传真号 |
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手机号 |
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电子信箱 |
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科室是否有电脑 |
1. 有 2. 无 |
是否能够上网 |
1. 能够 2. 不能 |
是否有网络直报系统权限(指可以管理监测点内全部医疗机构网络直报的性病疫情)? |
1. 有 2. 无 |
科室的工作人员总数 |
人 |
其中参与性病防治工作的人员数量 |
人 |
参与性病防治工作的人员名单列表(可以附加页,名单人数应与性病防治工作人员数量相同) |
姓名 |
性别 |
年龄 |
学历(指研究生、本科、专科、中专/高中、无学历) |
专业(指公共卫生/预防医学、临床、检验、护理、其它) |
工作
年限 |
职称(指高级、中级、初级及无职称) |
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是否指定专门人员负责性病疫情 |
1. 是 2 .否 |
专门负责性病疫情工作人员姓名 |
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单位是否开展性病实验室检测项目 |
1. 是 2 .否 |
开展性病实验室检测的工作人员数 |
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实验室开展的性病检测项目(在相应的选项上画○) |
1、梅毒检测项目:
⑴非梅毒螺旋体抗原血清筛查试验(RPR/TRUST)
定性检测: ①是 ②否
定量检测(测定滴度): ①是 ②否
⑵梅毒螺旋体抗原血清确证试验(TPPA/TPHA/ELISA)
①是 ②否
2、生殖器疱疹HSV-2抗体检测:
①是 ②否 |
3、淋病检测项目:
⑴革兰染色涂片: ①是 ②否
⑵淋球菌培养: ①是 ②否
⑶淋球菌PCR检测: ①是 ②否
4、衣原体检测项目
⑴抗原检测: ①是 ②否
⑵衣原体细胞培养: ①是 ②否
(3)衣原体PCR检测: ①是 ②否
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本单位是否建立艾滋病初筛实验室 |
①是 ②否 |
2007年监测点人口数量(万) |
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2007年监测点人均GDP(元) |
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监测点是否开展过暗娼人群数量的估计调查? |
①是 ②否 |
如果开展过暗娼人群数量的估计调查,则最近一次调查估计的监测点暗娼人群数量结果 |
估计的暗娼人数: 人
调查估计年份: |
是否开展过其他高危人群数量的估计调查? |
①是 ②否 |
如果开展过,请填写:高危人群种类: 调查估计数: 调查年份:
高危人群种类: 调查估计数: 调查年份: |
监测点是否为国家级HIV监测哨点或AIDS综合监测点 |
①是 ②否 |
监测点是否为省级HIV监测哨点或AIDS综合监测点 |
①是 ②否 |
监测点是否开展过高危人群的性病艾滋病感染情况调查 |
①是 ②否 |
监测点是否开展过孕产妇的性病艾滋病感染情况调查 |
①是 ②否 |
监测点是否开展过或正在开展国家级艾滋病防治项目(包括国家艾滋病综合防治示范区) |
①是 ②否 |
监测点是否开展过或正在开展艾滋病国际合作项目 |
①是 ②否 |